脂肪肝患者的自我保健
上海中医药大学肝病研究所、曙光医院肝硬化科
徐列明教授
患了脂肪肝怎么办？因为没有症状，部分患者采取了不予理睬的态度，听之任之。即使因病前来就诊的患者，在听了医生要求病人做到的自我保健的措施后，也面露难色，配合的积极性不高。因此，加强脂肪肝患者的自我保健意识，实属必要。
中国人传统的治病概念是“三分靠药、七分靠养”，这对脂肪肝的治疗也是非常贴切的。良好的生活习惯和适当的保健措施是治疗脂肪肝的基本治疗手段。对于无症状单纯性脂肪肝、仅有甘油三酯轻度升高的患者，不一定需要用药，加强自我保健就能消除病患；对于脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化患者，需要积极接受治疗，但自我保健措施也是治疗方案中的重要部分。
脂肪肝患者的自我保健的“方针”正好与经济运行的准则相反，要对甘油三酯实行“减少收入、扩大支出”的政策。具体做到 3 个方面。
1. 远离病因
如果脂肪肝的病因明确，自我保健的第一步就是要远离这些病因，不让其再加重肝脏病变。不论是否酒精致病，都必须严格禁酒；因肥胖引起者，需大力减肥；合并糖尿病者，要控制好血糖；由药物引起的，应避免再用该药。
2. 调控饮食
调控饮食包括调整饮食结构和控制摄入量 2 个部分，目的是减少甘油三酯在体内的进一步产生和蓄积，减轻肝脏的负荷。相当一部分单纯性脂肪肝是由于营养过剩所致，患者如能管住嘴吧，病情可以控制一半。肥胖患者或合并糖尿病患者本应节食，与治脂肪肝不矛盾。由于体内的甘油三酯多由摄入的糖分转化而来，
因此应当减少淀粉类食物的摄入，如米、面、土豆、糖和甜饮料等。理想的饮食结构中，每天摄入的淀粉类食物总量（相当于米饭）约为女性 200-250g（4-5 两），男性 350-400g（7-8 两）。但是由于现在各种菜肴品种丰富，因而进食量增多，原先称为主食的米面应当根据甘油三酯的含量相应减少，甚至可减到上述理想摄入量的一半。进食淀粉类食物太少也不好，会造成机体对胰岛素的敏感性降低，容易诱发低血糖，也会诱发营养不良型脂肪肝。
有人说，我血脂偏高不能再吃油了。这是误解。动物性脂肪可增加体内胆固醇含量，必须避免大量摄入，植物油则不必刻意少吃。正常人每日脂肪的摄入量如不超过 35g，可促使肝内脂肪沉积的消退。
蛋白质食物应保持在每天 100g（2 两）左右，足够的氨基酸有利于载脂蛋白的合成，有助于体内脂肪的转运。各种畜禽的瘦肉、河鱼海鱼等水产品、鸡鸭蛋的蛋白、乳制品等都需要吃。有的营养学家推荐兔肉，认为兔肉中脂肪和胆固醇含量很低，又富含 8 种人体必须的氨基酸，是肝病患者的理想食物。
总之，理想的饮食应该是高蛋白低脂少糖的食谱和保持一日三餐的规律。控制饮食的初期吃不饱怎么办？可以大量的蔬菜和水果补充，既填充胃又补充维生素。水果中大量含有的果糖，难以被身体吸收，对血糖影响不大，可放心多吃一点。只要坚持几天，原来旺盛的食欲会逐渐下降，胃口会慢慢缩小。
3. 加强锻炼
除药物、妊娠等所致的脂肪肝外，多数脂肪肝患者都被医生劝告加强体育锻炼，此与病毒性肝炎患者需要多休息截然不同。加强体育锻炼的目的是为了消耗体内过多的脂肪。适合的体锻形式是游泳、慢跑、快走、骑自行车、体操、打乒乓、上下楼梯等强度小、节奏慢的有氧运动。运动量因人而异，以微微气喘、心跳达每分钟 120 次左右为度，每天 45-60 分钟为宜。靠爆发力的大强度、快节奏的剧烈运动，如短跑、跳远、投掷、单双杠、踢足球、打篮球等，主要需从体内无氧酵解途径获得能量，消耗脂肪不多，因而对脂肪肝并无多大益处。肥胖者尤其要运动。我国的肥胖标准是：体重指数 BMI 值等于“体重（以公斤为单位）除以身高（以米为单位）的平方（BMI=kg/M2）”，若 BMI 值大于 23 属超重，大于 25 为肥胖。
此外，如果血尿酸不高，喝绿茶有助于脂肪的代谢。如经济条件允许，买些保健品服用并无不可，关键是选用的保健品要确有降脂等作用。患者一定要有明确的概念，就是保健品代替不了上述的自我保健措施。
肝硬化患者的起居饮食
乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酗酒、血吸虫及其他多种病因都可通过引起慢性肝病导致肝硬化。进展到晚期失代偿期，患者多会出现腹水（俗称“肝腹水”）,或食管曲张静脉破裂出血，或肝性脑病（肝昏迷）。处于失代偿期的肝硬化患者，除了积极寻求正规的医疗以外，正确的饮食起居也相当重要。
一、肝硬化腹水患者的起居饮食
肝硬化腹水患者常有不断加重的腹胀感，白天小便次数减少夜里则有多次，但每天的排尿总量减少明显，而体重则以每天1斤左右的速度快速增长。患者腹围快速增加，腹部膨隆，腹壁紧张，或平卧时腹壁向身体两侧鼓出，形同青蛙的肚子，医学上称之为“蛙状腹”。严重腹水患者，腹壁静脉显露，肚脐变平不再凹陷甚至向外突出。可以伴有足踝部或小腿甚或大腿的水肿，局部皮肤绷紧发亮，以手指按之，可留下凹陷指印。大量腹水或腹水合并胸水的患者，会感到胸闷气急。
第一，患者应每天定时量腹围。患者仰天平卧，用软尺绕脐一周读数。如小便增多，腹围逐渐缩小，提示腹水正在消退，反之如小便增加不明显，则提示治疗措施须加强。但是腹围易受到肠道胀气的影响，故患者还可每天定时称体重，其意义同量腹围，但更精确。
第二，患者应计量每天的尿量。如利尿有效，一般每日尿量要在1500毫升以上，尿量过少，提示需要加强利尿；如每日尿量超过2000毫升，则应告诉医生以适当减少利尿剂的用量。值得注意的是，气温会影响排泄的尿量。夏天高温天气，患者通过汗液排泄的水分增多，尿量可以相应减少。
第三，平卧休息。腹水患者平时应以休息为主，少站立多平卧。当人在坐位或站位时，因地心引力关系，下半身静脉系统内积聚较多血液，不参与血液循环。卧位时地心引力对血液循环的影响减少，回心血量明显增加。由于参与血液循环的有效血容量增加，机体会通过一系列的信号反馈调节系统，促进身体里潴留的水和钠盐从肾脏排出以使过多的有效血容量减少。腹水患者夜间小便多于白天，身体的姿势是一重要原因。故我们提倡患者白天宜多采取脚高（高过心脏水平）仰卧位休息，等腹水明显减退后再逐渐增加活动量。
第四，减少钠的摄入。钠在体内的潴留是腹水形成的重要病理机制，因此限制钠的摄入相当重要，一般认为每天进入体内的钠不应超过0.5g（氯化钠1.25g）。限钠不仅仅是指少吃盐，它包括进食和用药两个方面。除控制菜肴中添加的食盐和含盐调味品（含盐味精、酱油等）外，任何含钠盐、食用碱或小苏打（碳酸氢钠）的食物都在控制之列，如面包（甜面包中也有很多盐）、饼干或蛋糕（含有小苏打）、切面及其它一些含碱面制品、可乐、汽水等碳酸饮料、腌腊制品、酱菜和熟菜等。海鲜味咸也应限制。有的患者对少盐或无盐饮食很不习惯，饭菜难以下咽，可以在吃饭时将相当于2-3粒芝麻体积的盐溶解在1调羹的水中，用筷头蘸盐水舔一舔的方法调味。临床上要避免或减少使用生理盐水和含钠药物。
当大量使用排钠利尿剂时，常引起电解质的紊乱，过多的钠排出体外可导致低钠血症，这时应在医生的指导下适当开放食盐的摄取，必要时还要给予氯化钠或谷氨酸钠。由于体内水的潴留太多，超过了钠的潴留，血液中钠的含量相对不足，医学上称之为稀释性低钠血症，此时除了要适当补充钠盐外，还要限制水的摄入，同时注意补充钾盐。
第五，限制饮水。肝硬化腹水病人要不要限制饮水，医学界尚有不同的看法。我们一般对早期腹水患者不限制水的摄入。对大量腹水和严重的低钠血症的患者，我们主张每天饮入水的总量（包括喝茶、喝汤、服药）不超过1升以控制腹水的增长和纠正低钠血症。有的患者以为绿茶可以利尿就大量喝，殊不知由此可能加重腹水。也有的患者口渴难忍又不敢喝水，可以让其含水漱口以缓解症状。
第六，适宜的饮食。患者宜多吃些新鲜的富含维生素的叶子蔬菜和水果，香蕉富含钾离子，适当多吃可补充因服用利尿剂而丢失的钾。各种肉、鱼和蛋都可食，但每顿数量不宜太多而花色品种最好多些，这样有利于营养物质的吸收。社会上有鸡和海鱼是“发物”，吃了会发病之说，实无科学依据，不可偏信。但海鲜较河鲜含有的钠多，应适量。
第七，不宜的饮食。市售的成品、半成品菜肴，因其含盐不可进食。豆制品吃了易胀气，应予避免。考虑到患者可能伴有胃底食道静脉曲张，应避免粗糙的、过冷过热及偏酸偏碱的食物，且须小口吞咽。
第八，少用保健品。人参或西洋参有类似激素样的作用，可以加重水液和钠在身体内的积聚，不利于腹水的消退，应当禁用。冬虫夏草有调节免疫功能和抗肝硬化的药理作用，可以少量进补。舌质红的患者可以服些枫斗以养阴。切记任何食品和药品消化吸收后，都要在肝脏代谢和转化。假如在肝脏有病的情况下，病人再吃进大量作用不确切的保健食品或某些药食两用的中药，徒然增加肝脏的负荷，犹如一个平时只能挑100斤担子的人生了重病后，我们非但不让他休息，还逼他挑150斤重的担子一样。故我的观点是肝病患者对可吃可不吃的保健品应尽量少服用，肝硬化患者更应做到。
腹水初起的肝硬化患者，做到以上八条，往往不用服利尿剂腹水也会逐渐消退。而多次腹水的患者，采取以上措施配合医生治疗，多能增强疗效。
二、肝硬化食管静脉曲张患者的起居饮食
肝硬化患者因肝脏微循环障碍，血液在门静脉系统内淤积，造成门静脉压力增高，导致门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张，容易破裂出血。对已经胃镜检查证实有食管胃底静脉曲张的肝硬化患者，不论是否曾经破裂出过血（黑便、呕血），除了积极治疗预防出血以外，起居饮食也需要十分注意。
第一，避免食物对食管、胃的刺激。患者应当不吃酸、辣等刺激性食物，不吃冰冷的或滚烫的食物，以免曲张血管受刺激扩张或收缩，导致血管内压力的增加引起出血。
第二，避免食物对食管、胃的磨损。曲张血管的表面的黏膜及其娇嫩，极易破损引起出血。因此不能直接进食粗糙之物，如坚果、芹菜、竹笋、橘子等。如确想吃，花生等坚果可磨成浆，蔬菜水果可榨汁。即使是较柔软滑爽的食物，也宜小口吞咽。切不可不小心误吞骨头、鱼刺！
第三，避免增加食管胃底静脉的压力。剧烈咳嗽、临厕努挣，都可能增加血管内的压力，应当寻求医生的帮助，止咳或通便。飞机起降时机舱内气压改变明显，气压的波动可能带来曲张血管内外压力的失衡，引起出血。
我有一位食管静脉曲张的肝硬化患者在国内出差，坐飞机时喝了一杯冰可乐，吃了一包花生米，很快觉得胃中不适，突然记起我曾经对他起居饮食的指导，下飞机后坐车直奔医院急诊，被诊为食管静脉曲张破裂出血。所幸就医及时，挽回生命。从此他记住血的教训，加上积极内科抗肝纤维化治疗，至今数年未再出血。
三、肝硬化有肝性脑病倾向患者的起居饮食
肝性脑病，又称肝昏迷，常因血氨浓度升高或其他复杂因素导致。通过综合治疗，肝性脑病可以临床治愈。但是，预防肝性脑病的复发，除了医疗手段之外，患者的自我保健也起着举足轻重的作用。
第一，蛋白质的选择和适量。以前的观点，肝性脑病患者应当选择高质低蛋白饮食，即进食少量来源于动物的蛋白食品。但是数十年的实践证明，这是误区。肝性脑病发作时，一般应当禁止蛋白饮食，但是随着病情的缓解，可以逐渐增加蛋白饮食，直至每天约50-60克（2-3两）。严格限制蛋自摄人虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况进一步恶化，加重肝损害、增加死亡的风险。蛋白种类的选择应是以植物蛋白为主，其次是牛奶蛋白。食用植物蛋白的优点很多，这里不赘述了。要尽量避免食用致脑病作用最强的动物蛋白。
第二，保持大便通畅。引起肝性脑病的毒性物质主要来自肠道，故清洁肠道以减少氨及其他毒性物质产生和吸收对于防治肝性脑病非常重要。医生通常会使用肠道的清洁通便药物，患者不要因为厌烦多上几次厕所而不服药。要记住的是，宁可每天腹泻2-3次，不要2-3天解1次大便。
第三，不要过用利尿剂。有腹水的患者常常急于求成，大剂量服用利尿剂导致电解质紊乱，诱发肝性脑病。
此外，家属要注意观察患者的举止和思维反应，一有反常现象，应当尽快就医。
以上是作者近40年行医的经验体会，宣教予患者，常能提高肝硬化的疗效。
(徐列明)
