经常有患者拿着化验单来，甘油三酯高了一点点，很着急。血脂高了怎么办，要不要吃药？有人还就吃上药了。可是，胆固醇高了却不大理会，因为不觉得胆固醇是血脂。
其实，胆固醇也是血脂，而且是血脂中最重要的部分。四种血脂紊乱中三种是明着是和胆固醇不正常有关系：高胆固醇血症，低高密度脂蛋白血症，还有胆固醇、甘油三酯都高的混合型高脂血症；就是高甘油三酯血症，也是和胆固醇有关系，因为会和胆固醇有交换。再说了，胆固醇里也带着“脂”呢！高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，蛋白和脂质结合着呢！
所以，就说说降血脂治疗中的四件事儿。
第一件事，降血脂最重要的是降低低密度脂蛋白胆固醇， “低密度”多高需要降？
低密度脂蛋白胆固醇是引起是脉粥样硬化的重要元凶，降低低密度脂蛋白胆固醇就成为预防动脉粥样硬化性心血管病的一项重要基础治疗。实践证明，降低了“低密度”的胆固醇，动脉粥样硬化的进展就会受到遏制，就会延缓，甚至还有可能逆转，这一点已经得到公认，有了共识，各国都有相关指南。
要注意的是，血胆固醇高不高，不单是根据化验单上的正常值来判断，而是要比照患者的心血管病严重不严重，危险程度高不高来判断、划等级。化验单上的正常值是对正常人、没有心血管病的人而言的。
这样，如果心血管风险不高，胆固醇控制在一般人的正常范围内就行。随着心血管风险增高，“低密度”的标准就要降得低于正常值标准。比如有高血压或者糖尿病、出现了动脉粥样硬化，还有其他危险因素，评估是高危，“低密度”就要控制在2.6mmol/L以下；已经有了冠心病、脑血管病等，那就是极高危，要控制在1.8mmol/L以下；要是反复发心梗、放支架，又有心梗又有脑梗的，或者有高血压、糖尿病还发了心梗、放了支架的，那就是超高危了，要降到1.4mmol/L以下。
第二件事，大家最认可的血脂，甘油三酯高了要不要治？
简单地说，划三条线，区分三种情况处理。
第一种，甘油三酯超过正常值，但低于2.3（2.25）mmol/L，无需用药。
第二种，甘油三酯特别高，超过5.7（5.65）mmol/L，一般就需要用药。因为血脂太高，会引发急性胰腺炎，这是风险。
第三种，甘油三酯介于2.3mmol/L到5.7（5.65）mmol/L之间，那就要根据患者的具体情况掌握了。
甘油三酯高的结果，也是会加重胆固醇高，所以还是要看胆固醇水平，治疗以降胆固醇优先。
- 冠心病人，首先降胆固醇。胆固醇降下来了，甘油三酯还是高，那需要降一降。因为这时候甘油三酯高了会增加心血管残余风险。但是和他汀药物联用时要特别注意不良反应。
- 糖尿病人，甘油三酯高和血糖高有关，因为糖会“变成”脂。一般控制血糖稳定了，甘油三酯也会降下来。
- 甘油三酯和饮食的关系比较密切，管住嘴很重要，避免高糖、高脂油腻饮食，锻炼减重，有利于降低甘油三酯。
- 如果甘油三酯总是接近上限的水平，改善生活方式降不下来，可以服药。
第三件事，高密度脂蛋白胆固醇低了怎么办？
大家都知道胆固醇“高的要高一些、低的要低一些”，高密度脂蛋白胆固醇低了，有些人也很担心，不是说低了不好吗？怎么办？
- 现在研究的结果，高密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇不是一回事儿，真正要升高的是高密度脂蛋白，就是里面的脂蛋白部分。
- 曾经研究过升高高密度脂蛋白胆固醇的药物，但因为有明显的不良反应，没有用到临床。
- 回到第一点，因为升高高密度脂蛋白胆固醇到底好不好还没有定论，没有实践检验证实升高了“高密度”有好处，也没有专门升高高密度脂蛋白胆固醇的药物，所以，现在高密度脂蛋白胆固醇降低，不作为血脂治疗的目标，高密度脂蛋白胆固醇低了没什么处理。降胆固醇的他汀药、降甘油三酯的非诺贝特，也都有一部分升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。
因此，不用为高密度脂蛋白胆固醇低了而忧心忡忡了。
第四件事。脂蛋白a高了有什么处理？
血脂全套检查中有个脂蛋白a，经过宣传，大家知道了脂蛋白a高了不好，可是高了怎么办呢？
也有3点：
- 脂蛋白a升高主要与遗传因素有关，还有一些疾病会影响脂蛋白a，遗传因素目前还不好解决；
- 一些降低脂蛋白a的药物还在研发、做临床试验中，市面上还没有专门降低脂蛋白a的药物。可以做的是血浆置换，脂蛋白血液净化术，把脂蛋白a透析过滤出去。
- 脂蛋白a升高引起动脉粥样硬化，还是和低密度脂蛋白胆固醇增高有关，所以，这样的患者预防动脉粥样硬化，还是要降低“低密度”。他汀药、降血脂的针剂都可以降低“低密度”，后者还可以降低脂蛋白a。
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心血管内科侯晓平
